Coluna consumidor - JL - Prótese e direito do consumidor

Tenho um problema de saúde do qual preciso colocar uma prótese para a realização de uma cirurgia, porém meu plano de saúde informou que cobre apenas a cirurgia e não a prótese, isso é possível?

>> A relação de consumo é formada de um lado por um fornecedor de serviços que é a empresa seguradora ou administradora, nos exatos termos do Art. 3º, § 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei 8078/90, e, de outro lado, por um consumidor destinatário final de tais serviços, de acordo com o Art. 2º. Assim, essa relação é regida, em geral, pelas normas do CDC, que são de ordem pública e interesse social (Art. 1º), e que não podem ser mudadas pela vontade das partes.

Além disso, estabelece o CDC que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sendo presumidas exageradas aquelas que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (artigo 51, IV e parágrafo 1º, II). 

Deste modo, qualquer cláusula prevista em contratos de planos de saúde que exclua a cobertura de tratamentos que se fizerem necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, evidentemente mostra-se contrária à própria natureza do contrato, sendo, portanto, nulas.É comum a negativa, por parte dos planos de saúde, de toda e qualquer prótese, mesmo sendo esta indispensável ao ato cirúrgico o que ocasiona, por muitas vezes, a total ineficácia do tratamento ou da cirurgia.Seja qual for o tipo de plano, até mesmo os considerados básicos, não pode ser negada a cobertura de próteses quando estas forem indispensáveis ou ligadas ao ato cirúrgico, sendo esta matéria já decidida pelo Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial 519.940).A própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) exclui somente a cobertura de próteses quando estas não forem ligadas ao ato cirúrgico. Recomendamos, também, formalizar uma reclamação no Procon e procurar um advogado de sua confiança para as medidas judiciais cabíveis.

Rodolfo Luiz Bressan Spigai
Membro da Comissão de Defesa do Direito do Consumidor
OAB – subseção Londrina


Publicado no JL, na Coluna Consumidor, em 27/07/2011.